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山东省2021年成人高考考试人员健康管理信息采集表
作者:zhongji    发布于:2021-10-13 11:10:24    文字:【】【】【

山东省2021年成人高考考试人员健康管理信息采集表

考生姓名

 

准考证号

 

联系方式

 

身份证号

 

情形

健康排查(流行病学史筛查)

考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

考前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

 

属于下面哪种情形

 

是否解除医学隔离观察

 

是否核酸检测为阳性

 

□是

□否

 

□是

□否

 

□是

□否

□确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

 

健康检测(自考前14天起)

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病

①是

②否

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

考试当天

 

 

 

 

 

 

考生承诺

本人参加2021年成人高考,现郑重承诺:

本人如实逐项填报健康申明,如因隐瞒或虚假填报引起不良后果,本人愿承担相应的法律责任。

考生签名:        

                                     期:     月   日

疫情防控以山东省最新要求为准。考生首场考试进入考场检查时须上交本表。

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